Decidmos publicar esse importante artigo na íntegra atenção para uma possível correlaçao entre medicamento para dermatite atópica e linfomas de pele. Não interrompa tratamentos sem conversar com seu dermatologista.

Dupilumabe e linfoma cutâneo de células T: um apelo à vigilância, não ao alarme.

Publicado:22 de outubro de 2025

O dupilumab, um anticorpo monoclonal direcionado à subunidade alfa do receptor de interleucina (IL)-4 (IL-4Rα), revolucionou o tratamento da dermatite atópica (DA) moderada a grave, bem como de outras doenças inflamatórias crônicas do tipo 2, proporcionando melhorias clínicas significativas e sustentadas tanto em ensaios clínicos quanto na prática do mundo real [ 1 ]. No entanto, nos últimos anos, surgiram preocupações em relação a uma possível associação entre o dupilumab e o linfoma cutâneo de células T (LCCT), particularmente a micose fungoide (MF) [ 2 ].

Os dados iniciais de segurança dos ensaios clínicos de fase 2 e 3 do dupilumabe não mostraram sinais claros de aumento do risco de linfoma. No entanto, relatos de casos e estudos observacionais levantaram a possibilidade de revelar um CTCL preexistente, mas diagnosticado erroneamente, ou mesmo uma maior suscetibilidade ao seu desenvolvimento [ 2 ]. Mais recentemente, estudos de coorte em larga escala reacenderam esse debate, sugerindo que o sinal pode não ser atribuível exclusivamente a um diagnóstico incorreto.

Embora os ensaios clínicos randomizados originais que levaram à aprovação do dupilumabe não tenham indicado uma associação significativa com o linfoma cutâneo de células T (LCCT), e as taxas gerais de malignidade tenham sido baixas em todos os estudos, os dados de segurança a longo prazo introduziram novas considerações. No estudo de extensão aberto LIBERTY AD, 2.677 adultos com dermatite atópica (DA) moderada a grave que haviam concluído um ensaio clínico anterior com dupilumabe foram acompanhados por até 5 anos. Entre esses, três pacientes (0,1%) desenvolveram micose fungoide (MF) como um evento adverso emergente do tratamento, levando à descontinuação do tratamento. Isso corresponde a aproximadamente 1 caso a cada 892 pacientes. Embora os números absolutos sejam pequenos, essa descoberta foi notável, particularmente no contexto da longa duração do acompanhamento e da idade média relativamente jovem da coorte (39,2 anos) [ 1 ].

Séries de casos e coortes retrospectivas sugeriram ainda uma possível relação entre dupilumabe e CTCL. Em uma revisão sistemática de Li et al., foram identificados 29 estudos abrangendo 124 pacientes tratados com dupilumabe que posteriormente desenvolveram distúrbios linfoproliferativos, incluindo 105 casos de MF ou síndrome de Sézary. O tempo mediano para confirmação da doença por biópsia foi de aproximadamente 5 meses (variação de 0,5 a 48 meses), e quase 39% dos pacientes apresentaram CTCL em estágio avançado. A coorte também incluiu 13 reações linfoides benignas e 6 outros linfomas de células T, com a maioria dos diagnósticos ocorrendo no primeiro ano de tratamento [ 3 ].

Stuver et al. conduziram um estudo retrospectivo de coorte pareada comparando 27 pacientes que desenvolveram MF após tratamento com dupilumabe para DA presumida versus 27 pacientes pareados com MF sem exposição prévia ao dupilumabe (com base na idade, estágio da doença no diagnóstico e momento da apresentação). No grupo exposto ao dupilumabe, 16 pacientes apresentaram doença em estágio inicial e 11 em estágio avançado. O tempo mediano entre o início do tratamento com dupilumabe e o diagnóstico de MF foi de aproximadamente 10,2 meses. É importante ressaltar que os desfechos clínicos, incluindo sobrevida global e sobrevida livre de progressão, não diferiram significativamente entre os dois grupos [ 4 ]. Embora o estudo tenha identificado uma série relativamente grande de casos de MF associados temporalmente ao dupilumabe, nenhuma relação causal pôde ser estabelecida, e os autores enfatizaram a necessidade de mais investigações biológicas.

Os sinais epidemiológicos mais fortes até o momento provêm de dois grandes estudos de coorte retrospectivos que utilizaram a rede de pesquisa TriNetX. Mandel et al. identificaram mais de 1,18 milhão de pacientes com DA, dos quais 19.612 foram tratados com dupilumabe. Em uma análise de coorte pareada (pareamento 1:1 por idade, sexo e raça), 55 casos de CTCL foram identificados no grupo dupilumabe versus 12 no grupo não tratado, correspondendo a uma incidência de 0,28% versus 0,061%, respectivamente. Isso se traduziu em um risco relativo de 4,59 (intervalo de confiança (IC) de 95% 2,46–8,57; P < 0,0001). A maioria dos casos de CTCL na coorte dupilumabe ocorreu no primeiro ano de tratamento. Notavelmente, quase metade (45,5%) desses casos ocorreu em pacientes com menos de 60 anos de idade, enquanto na coorte não tratada, todos os casos de CTCL foram diagnosticados em indivíduos com mais de 60 anos de idade [ 5 ]. Complementando esses achados, Hasan et al. analisaram uma coorte de 22.888 pacientes com DA tratados com dupilumabe, em comparação com mais de 1,13 milhão de pacientes com DA que nunca receberam o medicamento. Eles encontraram uma probabilidade aumentada de CTCL em usuários de dupilumabe (razão de chances (RC) 4,10, IC 95% 2,06–8,19), com o sinal persistindo mesmo após a exclusão de pacientes com exposição prévia a drogas antirreumáticas modificadoras da doença. Notavelmente, a maioria dos casos de CTCL (27 de 41) foi diagnosticada mais de 1 ano após o início do dupilumabe [ 6 ].

Finalmente, duas análises recentes de farmacovigilância usando o Sistema de Notificação de Eventos Adversos da FDA (FAERS) examinaram ainda mais a associação potencial entre dupilumab e CTCL [ 7 , 8 ].

O primeiro estudo identificou 167.811 relatos relacionados ao dupilumabe submetidos entre 2017 e 2023, dos quais 113 (0,07%) envolviam linfoma cutâneo de células T (LCCT): 86 em pacientes tratados para dermatite atópica (DA), 8 em pacientes recebendo dupilumabe para DA e LCCT concomitantes e 20 com indicações não especificadas. O dupilumabe apresentou a maior razão de chances de notificação (RCN) para LCCT em comparação com os biológicos usados ​​na psoríase, tanto em monoterapia (RCN 8,8; IC 95% 7,1–10,9) quanto em politerapia (RCN 10,4; IC 95% 8,5–12,6). Notavelmente, não foram observadas RCNs aumentadas para linfomas não-LCCT ou outras neoplasias cutâneas, o que corrobora a especificidade desse sinal [ 7 ]. Uma análise mais recente e abrangente realizada por Cabrera-Perez et al. explorou essa possível associação combinando dados de farmacovigilância e análises transcriptômicas. Entre 181.575 relatos de eventos adversos relacionados ao dupilumabe, incluindo 606 neoplasias, observou-se um sinal de desproporcionalidade marcante para CTCL (razão de relato proporcional [PRR] 30,0; IC 95% 25,0–35,9), particularmente entre homens de 45 a 65 anos. Análises complementares de sequenciamento de RNA revelaram expressão alterada de IL-4Rα e IL-13Rα1 em queratinócitos de lesões de DA e CTCL, sugerindo que a modulação do receptor de IL-13 no microambiente epidérmico sob bloqueio de IL-4Rα pode contribuir para o desmascaramento ou progressão da doença [ 8 ].

Dadas as limitações inerentes às análises de bases de dados, que impedem a inferência causal, estas descobertas devem ser interpretadas com cautela. No entanto, reacenderam uma discussão de longa data sobre se o dupilumab realmente aumenta o risco de CTCL ou apenas revela uma doença preexistente, mas anteriormente não reconhecida. Esta distinção tem uma importância clínica significativa, uma vez que sobrestimar o risco de malignidade pode desencorajar os médicos de prescreverem uma terapia altamente eficaz e geralmente bem tolerada, privando potencialmente os pacientes de um benefício clínico substancial [ 9 ].

Na verdade, a hipótese de “desmascaramento” decorre da considerável sobreposição clínica e histopatológica entre a DA e a MF em estágio inicial, o que pode levar a um diagnóstico inicial incorreto. Em numerosos casos relatados, pacientes com DA presumidamente refratária não apresentaram melhora com dupilumabe, o que motivou uma investigação diagnóstica mais aprofundada — frequentemente incluindo biópsias repetidas e testes de clonalidade do receptor de células T, que posteriormente levaram a um diagnóstico revisado de LCTC [ 9 ]. Além disso, o desenvolvimento de reações linfoides reversíveis e benignas, clinicamente semelhantes à MF, foi relatado com dupilumabe [ 10 ] e pode ter sido erroneamente classificado como LCTC em estudos epidemiológicos sem confirmação histológica.

Entretanto, essa preocupação recentemente se estendeu além da dermatologia. Um estudo populacional de grande escala em indivíduos com asma, onde a possibilidade de diagnóstico incorreto de CTCL é muito improvável, demonstrou um risco significativamente aumentado de linfoma após o tratamento com dupilumab [ 11 ], desafiando assim a hipótese de desmascaramento/diagnóstico incorreto como uma explicação abrangente.

O estudo recente de Sheng-Kai Ma et al., utilizando a rede de pesquisa TriNetX, avaliou a associação entre o dupilumabe e o risco de linfoma em uma grande coorte de pacientes com asma. Após o pareamento por escore de propensão 1:1, 14.900 pacientes que iniciaram o tratamento com dupilumabe foram comparados a 14.900 pacientes tratados com corticosteroides inalatórios e beta-agonistas de longa duração (CI/LABA). O dupilumabe foi associado a um risco significativamente maior de linfoma em geral ( n = 54 versus 43 casos, razão de risco [RR] 1,79; IC 95% 1,19–2,71). A associação foi particularmente forte para linfomas de células T maduras e células natural killer ( n = 19 versus < 10; HR 4,58, IC 95% 1,82–11,53), bem como para MF e síndrome de Sézary (HR 5,79, IC 95% 1,22–27,42) e CTCL (HR 5,63, IC 95% 1,16–27,37) [ 10 ]. No entanto, menos de dez casos de CTCL foram identificados entre 14.900 pacientes tratados com dupilumabe (< 0,07%), indicando que tais eventos foram extremamente raros [ 11 ].

Apesar de várias limitações inerentes a este estudo, estes achados fornecem evidências epidemiológicas de que a associação entre dupilumabe e linfoma pode não ser atribuível exclusivamente a erros de diagnóstico em populações com dermatite atópica. Caso surjam sinais semelhantes em outras condições tratadas com dupilumabe, como rinossinusite crônica com pólipos nasais ou esofagite eosinofílica, poderão esclarecer ainda mais essa associação.

Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes a uma possível ligação entre o tratamento com dupilumabe e o linfoma de células T ainda não são totalmente compreendidos. O dupilumabe bloqueia a sinalização de IL-4 e IL-13 ao atingir a subunidade IL-4Rα, atenuando assim a inflamação do tipo 2. No entanto, a IL-13 também pode se ligar a um receptor alternativo, o IL-13Rα2, que não é inibido pelo dupilumabe. Esse receptor, antes considerado um receptor de isca, é agora cada vez mais reconhecido por seu papel ativo na tumorigênese. O IL-13Rα2 apresenta superexpressão em diversas neoplasias malignas, incluindo o linfoma cutâneo de células T (LCCT), onde pode promover a proliferação tumoral, a evasão imune e a fibrose por meio do aumento da produção do fator de crescimento transformador beta (TGF-β). Assim, ao aumentar os níveis circulantes de IL-13 (como sugerido em alguns estudos de biomarcadores), o dupilumabe poderia, paradoxalmente, potencializar os efeitos protumorais mediados pelo IL-13Rα2. Além disso, estudos recentes sugerem que o dupilumabe pode alterar o microambiente tumoral — modulando a expressão do receptor de IL-13 em células dendríticas e queratinócitos ou deslocando o equilíbrio imunológico local para respostas Th17 — o que poderia influenciar a dinâmica clonal das células T. Embora especulativo, esse mecanismo fornece uma ligação plausível entre o dupilumabe e o risco de CTCL [ 3 , 8 ]. Por outro lado, alguns relatos descrevem a melhora de CTCL preexistente com dupilumabe, sugerindo que, em certos casos, a supressão da inflamação do tipo 2 pode ajudar a restringir a atividade da doença [ 3 ]. À medida que inibidores seletivos de IL-13, como o tralokinumabe e o lebrikizumabe, entram em uso clínico, permanece essencial determinar se eles conferem riscos semelhantes ou oferecem um perfil de segurança mais favorável.

Isso significa que os dermatologistas devem hesitar em prescrever dupilumabe? Certamente que não. O dupilumabe revolucionou o tratamento da dermatite atópica moderada a grave e de outras doenças inflamatórias crônicas do tipo 2. Seu perfil de segurança geral permanece altamente favorável, com mais de 1 milhão de pacientes tratados em todo o mundo. O sinal de linfoma cutâneo de células T (LCCT), embora potencialmente real, deve ser contextualizado dentro de sua baixa incidência absoluta e do impacto transformador do tratamento.

No entanto, a vigilância clínica é justificada em casos selecionados. Em pacientes com DA atípica ou refratária ao tratamento, particularmente aqueles com doença de início na idade adulta, sem histórico de atopia ou piora abrupta, recomenda-se reavaliação diagnóstica, incluindo biópsias de pele, teste de clonalidade do receptor de células T e imunofenotipagem, quando apropriado [ 12 ]. Em casos com histopatologia duvidosa, a suspensão temporária ou a interrupção do dupilumabe com acompanhamento rigoroso pode ser prudente até que se obtenha certeza diagnóstica [ 12 ].

Em resumo, as preocupações emergentes em relação ao linfoma cutâneo de células T (LCCT) no contexto do dupilumabe não devem impedir o uso de uma terapia altamente eficaz, segura e bem tolerada. Em vez disso, a seleção e o monitoramento cuidadosos dos pacientes podem nos permitir manter os benefícios do dupilumabe, minimizando os riscos.

Atualização Master Class 02.2025

Atualizaçao para dermatologista e alergistas sobre dermatite atópica em Master Class em Dubai. Novos medicamentos foram apresentados – especialmente os chamados anti-Jak como abrocitinibe – e troca de experiências entre colegas de vários países. Dr Cid Sabbag renovou contatos com alergistas. Siga nosso Instagram clinica.sabbag

https://www.instagram.com/reel/DF6ACXjpoIQ/?igsh=cGZjaG5oejdnZGU5

É uma doença de pele crônica e hereditária mais comum na infância e que pode persistir até no adulto, especialmente quando tratada de forma inadequada. Provoca inflamação da pele, levando ao aparecimento de lesões e coceira muitas vezes intensas afetando sono e atividade escolares e de lazer. Não é contagiosa e sua causa exata é desconhecida.

Pode haver casos familiares associada ou não a alergias respiratórias. Muito importante entender o risco da dermatite atópica da criança evoluir para quadros de asma ou a rinite alérgica no adulto, chamada “marcha atópica“.

Pode surgir ou ser desencadeada por substâncias que provocam reações alérgicas, como as presentes nos pelos de animais de estimação; condições ambientais, como roupas que provocam coceira; ou emoções, como o estresse.

Embora o problema permaneça durante toda a vida, os sintomas podem desaparecer à medida em que a pessoa envelhece, mas a pele continuará seca e sensível.

Os sintomas variam de acordo com a fase da doença, podendo ocorrer em três estágios:

fase infantil (3 meses a 2 anos de idade),

fase pré-puberal (2 a 12 anos de idade),

fase adulta (a partir de 12 anos de idade).

Sintomas:

Na dermatite atópica existe alteração da função barreira de proteção da pele, levando ao ressecamento e coceiras constante e muitas vezes insuportável levando à ferimentos pelo ato de coçar-se. Esses ferimentos por sua vez podem infeccionar exigindo tratamento com antibióticos.

Áreas secas em placas salientes ou com descamação, principalmente nas dobras da pele.

Em crianças e bebês, aparece geralmente no rosto, nos cotovelos ou nos joelhos e possivelmente em outras regiões do corpo.

Em crianças maiores e em adultos, as lesões localizam-se menos no rosto e mais nas dobras do corpo, como pescoço, cotovelo, atrás do joelho, mãos e tornozelos. São áreas mais secas, escuras e grossas e, em casos mais graves, pode acometer boa parte do corpo.

Tratamento:

A dermatite atópica afeta o paciente e toda família e amigos e por isso fundamental é a informação sobre cuidados e tratamentos eficazes e com menor efeitos colaterais.

Atitudes simples como hidratar o corpo todo e evitar ambientes secos, banhos quentes e sabonetes comuns já ajudam no controle clínico. Medicamentos tópicos como pomadas, cremes e loções devem ser utilizadas sob prescrição e orientações médicas. Evite auto medicação para não agravar ou provocar efeitos colaterais, por exemplo estrias provocadas por pomada com corticóides potentes. Medicamentos via oral ou injetáveis sáo prescritos nos casos mais graves e de difícil controle.

Cada ano surgem novos medicamentos mais eficazes e seguros porém a maioria de alto custo e que precisam ser aprovados pela ANVISA por ter acesso a eles pela rede pública SUS e setor privado. Essa é uma luta de todos nós para maior número de crianças e adultos se beneficiem da ciência. Já temos aprovação no Brasil do upadacitinibe via oral e do dupilumabe injetável subcutâneo.

Dr Cid Yazigi Sabbag é pesquisador clínico e tem experiência no tratamento de dermatite atópica em crianças e adultos.

Veja nossas publicações no Instagram clinica.sabbag

Prevenção e cuidados com a pele:(sugestões da Sociedade Brasileira de Dermatologia)

– Hidratar a pele todos os dias;
– Usar roupas de algodão ou de tecidos macios, evitando fibras ásperas que provoquem coceira; evitar roupas apertadas;
– Tomar banhos e duchas com água morna, utilizando um sabonete suave ou um produto de higiene sem sabão;
– Secar a pele suavemente com toalha macia, sem esfregar;
– Aplicar um hidratante no máximo 3 minutos depois do banho, para “vedar” a umidade;
– Sempre que possível, evitar mudanças bruscas de temperatura e atividades que provoquem suor;
– Conhecer os fatores que provocam seus sintomas para evitá-los;
– Usar umidificador, caso o tempo esteja seco ou frio;
– Manter curtas as suas unhas (e as de seu filho), para evitar ferir a pele ao se coçar;
– Algumas pessoas com alergias percebem que é útil tirar os tapetes da casa e tratar a caspa dos animais de estimação;
– Se possível, reduzir o estresse de sua vida, fazendo um trajeto mais tranquilo para chegar ao trabalho, procurando um novo emprego, pedindo ajuda em casa, praticando ioga ou meditação;
– Algumas pessoas que sofrem de dermatite atópica são alérgicas a determinados alimentos como, leite, ovos, trigo, soja. Evitar o consumo desses itens pode ajudar;
– Evitar as substâncias irritantes. Elas são encontradas em detergentes, cosméticos, álcool, perfumes. O melhor é utilizar produtos que contém poucas substâncias que possam provocar alergia (hipoalergênicos).

DERMATITE ATÓPICA

PORTARIA CONJUNTA SAES/SECTICS/MS

Nº 34, DE 20 DE DEZEMBRO DE 2023.

IDADE APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Infância (0-2 anos)

Lesões agudas caracterizadas por eritema mal definido com edema, vesículas, escoriações

e exsudato, que podem ser amplamente distribuídos. Normalmente, acometem o rosto,

bochechas e o tronco, exceto área da fralda.

Infância/adolescência

(2-16 anos)

O eczema se torna mais localizado e crônico do que na infância, com eritema mais pálido,

pele seca (xerose) e lesões mal definidas que comumente afetam superfícies dos flexores

com espessamento de áreas crônicas.

Adultos Apresentam eczema crônico nas mãos ou dermatite acometendo o pescoço, cabeça, tronco

INTRODUÇÃO A Dermatite Atópica (DA) é uma condição crônica, recorrente, inflamatória e pruriginosa da pele,

que ocorre com maior frequência em crianças (início precoce), mas também pode afetar os adul-

tos, os quais representam um terço de todos os casos novos da doença.

Mundo: prevalência de 7,9% (entre 6 e 7 anos) e 7,3% (entre 13 e 14 anos); 1 a 3 % dos adultos.

Brasil: prevalência de 7,3% (entre 6 e 7 anos) e 5,3% (entre 13 e 14 anos).

Apresentação clínica variável, dependendo da idade e curso da doença.

Pele seca e prurido são sinais clássicos da DA, com curso crônico e recidivante.

No Quadro I encontram-se as apresentações clínicas da DA de acordo com a idade.

Quadro I – Apresentações clínicas da DA.

superior, ombros e couro cabeludo.

A DA segue um curso crônico e recidivante ao longo de meses a anos. A doença pode ser leve,

moderava e grave, dependendo da intensidade da inflamação e dos sintomas subjetivos apre-

sentados pelo paciente. Segundo o guia prático de atualização em DA da Associação Brasileira

de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria, a gravidade da doença pode ser

classificada segundo aspectos clínicos e psicossociais, de acordo com o Quadro II.

Quadro II – Classificação da gravidade da DA.

DA leve  podem apresentar crises intermitentes com remissão espontânea

DA moderada a grave sintomas raramente desaparecem sem tratamento.

Lesões cutâneas eczematosas graves são raras (<10%) e os sintomas tendem a melhorar ou mes-

mo desaparecer com a idade.

Pacientes com DA são predispostos ao desenvolvimento de infecções cutâneas bacterianas e vi-

rais, sendo que cerca de 90% dos indivíduos atópicos são colonizados por Staphylococcus aureus.

Podem cursar com complicações extracutâneas, como alterações psicológicas e envolvimento of-

talmológico (ceratoconjuntivite atópica (AKC) e ceratoconjuntivite vernal (VKC)).

O cuidado da DA deve começar com a educação dos pacientes, pais ou responsáveis sobre a natu-

reza crônica da doença e a importância da terapia de manutenção, que melhora a barreira cutânea

e previne a sensibilização a alérgenos.

A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e

adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Primária um caráter essencial para um

melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.

GRAVIDADE CLÍNICA PSICOSSOCIAL

Leve Áreas com xerose, prurido infrequente

(com ou sem áreas inflamadas). Pequeno impacto na qualidade de vida.

Moderada

Áreas com xerose, prurido frequente asso-

ciado à inflamação (com ou sem sinais de

escoriação e áreas localizadas de espessa-

mento da pele.

Moderado impacto nas atividades diárias

e psicossociais, distúrbios do sono fre-

quentes.

Grave

Xerose difusa, prurido constante e associado

à inflamação (com ou sem sinais de esco-

riação, pele espessada com sangramento,

liquenificação e alterações da pigmentação).

Limitação das atividades diárias e psicossoci-

ais, noites de sono perdidas.

1

CID 10

L20.0 Prurigo de Besnier

L20.8 Outras dermatites atópicas

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos neste Protocolo pacientes de ambos

os sexos com diagnóstico de DA, definido por um

dos seguintes instrumentos, conforme descrito no

item Diagnóstico:

•

Critérios clássicos de Hanifin e Rajka: 3 ou

mais critérios maiores E 3 ou mais critérios

menores para diagnóstico de DA; OU

•

Critérios do grupo de trabalho do Reino Uni-

do: prurido nos últimos 12 meses em associa-

ção com 3 ou mais critérios para diagnóstico

de DA.

Adicionalmente, para utilizar ciclosporina, o paciente

deverá apresentar doença moderada a grave,

evidenciada por uma das escalas de gravidade.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Pacientes que apresentem intolerância, hipersensi-

bilidade ou contraindicação ao uso de algum me-

dicamento preconizado por este Protocolo deverão

ser excluidos do uso do respectivo medicamento.

CASOS ESPECIAIS

Gestantes

Dexametasona, acetato de hidrocortisona e ciclos-

porina são classificados como categoria C de risco na

gravidez.

Lactantes e lactentes

Lactantes não devem usar hidrocortisona nas mamas;

a ciclosporina pode causar efeitos adversos graves em

recém-nascidos e lactentes (deve-se decidir por inter-

romper a amamentação ou o uso do medicamento).

Idosos

Uso de hidrocortisona: não foram realizadas investi-

gações sobre a hidrocortisona em idosos.

Uso de ciclosporina: apenas na presença de DA inca-

pacitante (monitorar função renal).DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de DA é geralmente clínico, com base na história, morfologia,

distribuição das lesões cutâneas, sinais clínicos associados e exclusão de

múltiplas condições eritematosas e eczematosas. Devido à alta variabilidade

da apresentação clínica relacionada à idade, etnia e gravidade, o diagnóstico

pode ser difícil, especialmente em bebês e idosos.

O exame físico revela sintomas como xerose, liquenificação, eczema e

escoriações, características comuns da DA. Para diagnosticar a DA os critérios

de Hanifin e Rajka são considerados globalmente como o “padrão de ouro”

devido à sua abrangência e facilidade de uso. Esses critérios serão adotados

neste Protocolo.

Quadro III – Critérios clássicos de Hanifin e Rajka para diagnóstico de DA.

Critérios maiores (3 ou mais)

1. Prurido

2.Morfologia e distribuição típicas:

2.1 Liquenificação ou linearidade de superfícies flexoras em adultos

2.2Envolvimento de face ou de superfícies extensoras em bebês e crianças

3. Dermatite crônica ou cronicamente recidivante

4. História pessoal ou familiar de atopia, como asma, rinite alérgica, dermatite

atópica

Critérios menores (3 ou mais)

1. Xerose

2. Ictiose/hiperlinearidade palmar/queratose pilar

3. Reatividade imediata (tipo 1) do teste cutâneo

4. Imunoglobulina E sérica elevada

5. Idade precoce de início

6. Tendência para infecções cutâneas (S. aureus e herpes simples vírus)/imunidade

prejudicada, mediada por células

7. Tendência para dermatite não específica da mão ou do pé

8. Eczema do mamilo

9. Queilite

10. Conjuntivite recorrente

11. Dobra infraorbitária de Dennie-Morgan

12. Ceratocone

13. Catarata subcapsular anterior

14. Escurecimento orbita

15. Palidez facial/eritema facial

16. Pitiríase alba

17. Dobra cervical anterior

18. Prurido ao suar

19. Intolerância à lã e solventes lipídicos

20. Acentuação perifolicular

21. Intolerância alimentar

22. Influência do curso por fatores ambientais/emocionais

23. Dermografismo branco/branqueamento tardio

Avaliação da gravidade da DA  é necessário que sejam avaliadas a extensão

e as características da erupção cutânea e que se façam perguntas sobre

prurido, sono, impacto nas atividades diárias e persistência da doença.

Escalas  Para avaliação da gravidade: Scoring of Atopic Dermatites

(SCORAD) e Eczema Area and Severity Index (EASI), que consideram os

sinais clínicos e a área de acometimento; Patient-Oriented Eczema Measure

(POEM) e Patient-Oriented SCORAD (PO-SCORAD) – escalas respondidas

pelo paciente; Investigator Global Assessment (IGA) e Validated Investigator

Global Assessment for Atopic Dermatitis (vIGA-AD) são escalas amplamente

empregadas; para avaliação da qualidade de vida: Índice de Qualidade de

Vida Dermatológico (DLQI); Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia

Infantil – CDLQI (Children’s Dermatology Life Quality Index).

Consultar item 3.2 do PCDT Dermatite Atópica – PT Nº 34, DE 20/12/2023.

2

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. A manifestação da DA pode apresentar particularidades como:

•

Dermatite de contato alérgica ou irritante.

•

Dermatite atópica associada à alergia alimentar.

•

Dermatite atópica associada a aeroalérgenos.

•

Eczema numular (lesões circulares em formato de moeda, podendo estar

associado a infecção por Staphylococcus aureus e xerose).

2. Diversas doenças de pele apresentam semelhança com a DA, sobretudo

aquelas associadas a prurido e lesões eczematosas. Outros diagnósticos

diferenciais incluem linfoma cutâneo de células T, dermatite herpetiforme,

impetigo, líquen simples crônico, molusco contagioso, eczema numular,

psoríase, escabiose, Tinea corporis, urticária e exantema viral.

TRATAMENTO

O tratamento da DA segue uma abordagem variada e gradual, adaptada

de acordo com a gravidade da doença. O tratamento visa reduzir sintomas,

prevenir exacerbações, tratar infecções quando presentes, minimizar os

riscos de tratamento e restaurar a integridade da pele.

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

Hidratantes e emolientes  a hidratação da pele é um componente-chave

para o tratamento.

Banhos  o banho pode ter diferentes efeitos, na temperatura adequada,

pode promover a hidratação da pele e remover escamas, crostas, irritantes

e alérgenos. Tomar banho diariamente não está associado à piora clínica.

Os banhos podem ser curtos (5 a 10 minutos) e com temperatura da água

entre 27 a 30°C (água morna), preferencialmente com sabonetes com pH

fisiológico (levemente ácido).

Fototerapia não é preconizada

Curativos/bandagens  não há consenso sobre o uso.

Terapia de reversão de hábitos  técnica para diminuir a frequência de

comportamentos repetitivos.

Outros tratamentos  aconselhamento psicossomático, psicoterapia,

terapia comportamental e técnicas de relaxamento são recomendados

durante o tratamento da DA.

Outras medidas não medicamentosas incluem usar roupas macias; evitar o

uso de produtos feitos com lã; manter temperaturas amenas, principalmente

à noite; utilizar umidificador no inverno e verão; lavar roupas com sabão

suave, sem alvejante ou amaciante; e evitar alimentos específicos, em casos

de alergia alimentar.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

1. Corticoides tópicos  1ª linha de tratamento

Acetato de hidrocortisona: creme contendo 10 mg/g (1%)

Dexametasona: creme contendo 1 mg/g (0,1%)

Contraindicações:

•

dexametasona: tuberculose da pele, varicelas, infecção por fungo ou her-

pes simples.

•

acetato de hidrocortisona: processos tuberculosos ou sifilíticos na área a

ser tratada, doenças causadas por vírus (por exemplo, varicela e herpes

zoster), rosácea, dermatite perioral e reações após aplicação de vacinas na

área a ser tratada.

2. Ciclosporina  eficaz para a maioria dos pacientes, com diminuição da

atividade da doença em 2 a 6 semanas. De forma geral, diretrizes clínicas

internacionais recomendam a utilização de ciclosporina para pacientes com

dermatite atópica moderada a grave.

Ciclosporina: cápsulas de 25 mg, 50 mg e 100 mg; solução oral de 100 mg/

mL (frasco de 50 mL)

Contraindicações:

• ciclosporina: insuficiência renal crônica, neoplasia em atividade, lactação,

infecção aguda ou crônica ativa, tuberculose sem tratamento, hipertensão

não controlada, hipersensibilidade ao medicamento e o uso simultâneo

de fototerapia. Adicionalmente, o medicamento deve ser utilizado com

cautela, conforme avaliação clínica do médico, em pacientes vivendo com

HIV, HCV, HBV e HPV.

Consultar itens 6 e 7 do PCDT Dermatite Atópica – PT Nº 34, DE 20/12/2023.3

MONITORIZAÇÃO

Assim como em outras doenças crônicas, o profissional da saúde responsável necessita de tempo para discutir a condição com o paciente, aconselhar sobre

a melhor forma de utilizar medicamentos e fornecer um plano de gerenciamento individual por escrito. É essencial monitorar o paciente quanto à adesão

ao tratamento e realizar a revisão periódica da terapia com hidratantes, a fim de verificar se há satisfação com o que foi prescrito.

Os principais eventos adversos e medidas de monitoramento existentes para cada medicamento são:

•

dexametasona creme: quando prescrito corticoide tópico, deve-se reavaliar o paciente e ajustar as doses entre uma a duas semanas para discutir o geren-

ciamento a longo prazo. Os locais de aplicação devem ser avaliados regularmente para verificar a ocorrência de eventos adversos, principalmente com o

uso de agentes potentes. Pacientes em uso de corticoide tópico devem ser monitorados por meio de exame físico para eventos cutâneos. Os eventos ad-

versos associados ao uso de corticoides incluem atrofia da pele, dermatite perioral, supressão adrenal, acne rosácea e o desenvolvimento de estrias. Após

a cura das lesões, os pacientes devem diminuir o uso desses medicamentos para a cada dois dias antes de iniciar a terapia de manutenção.

•

acetato de hidrocortisona: a resposta inicial ocorre em 7 dias. Os fatores que aumentam a absorção percutânea incluem o grau de inflamação da pele, uso

oclusivo, tipo de veículo e concentração do produto. Em relação aos eventos adversos, sintomas locais como prurido, ardor, eritema ou vesiculação podem

ocorrer em casos isolados durante o tratamento com acetato de hidrocortisona. Quando preparações tópicas contendo corticoide são utilizadas em áreas

extensas do corpo (aproximadamente 10% ou mais) ou por períodos prolongados (mais de 4 semanas), bem como em caso de curativos oclusivos ou de

regiões naturalmente úmidas e ocluídas, podem ocorrer sintomas locais, tais como atrofia da pele, telangiectasia, estrias, alterações cutâneas acneiformes

e efeitos sistêmicos do corticoide devido à absorção. Em casos raros, podem ocorrer foliculite, hipertricose, dermatite perioral e reações alérgicas cutâneas

a qualquer um dos componentes do produto. Recém-nascidos podem apresentar eventos adversos como redução da função adrenocortical, quando hou-

ver uso do medicamento pela mãe nas últimas semanas de gravidez.

•

ciclosporina: a duração da terapia pode ser orientada pela eficácia e tolerância ao tratamento. Em função do seu estreito índice terapêutico, deve-se mo-

nitorar a pressão arterial e os sinais de insuficiência renal, mesmo que o aumento da creatinina sérica seja menor que o esperado – níveis aumentados de

creatinina sérica são indicativos da necessidade de redução de dose ou suspensão do tratamento. Pacientes que utilizam altas doses iniciais de ciclospori-

na podem apresentar níveis mais altos de creatinina sérica, que tendem a diminuir ao longo do tempo. Não é necessária avaliação de rotina de níveis mí-

nimos de ciclosporina durante a terapia. Os eventos adversos devem ser cuidadosamente monitorados, o que pode incluir nefrotoxicidade, hipertensão,

tremor, hipertricose, dor de cabeça, hiperplasia gengival e aumento do risco de câncer de pele e linforma. A redução da dose deve ser gradual e orientada

com base na eficácia da terapia e a suspensão do tratamento pode ocasionar uma reativação da atividade da doença em, aproximadamente, 2 semanas.

Preferencialmente, seu uso deve ser restrito a 8 a 12 meses, não sendo recomendado por período >2 anos contínuos.

EDUCAÇÃO EM SAÚDE

Pacientes e seus familiares ou responsáveis devem receber informações que os ajudem a compreender o curso da doença, além de serem instruídos a como

realizar o gerenciamento adequado para controlar os sintomas e prevenir exacerbações. Como a DA tem uma patogênese complexa e envolve múltiplas tera-

pias, é uma doença que requer apoio para alcançar uma boa resposta. Maior conhecimento sobre a doença, uso adequado das terapias e dos objetivos a serem

alcançados podem melhorar a adesão ao tratamento e diminuir temores ou equívocos. A preocupação dos pacientes quanto aos eventos adversos associados

ao tratamento deve ser reconhecida e abordada a fim de melhorar a adesão e evitar o abandono. Os métodos educacionais variam muito em escopo, inten-

sidade, frequência e adequação pessoal. O ensino direcionado à doença pode ser individual ou em grupo, e programas de educação multidisciplinar formal e

estruturada para crianças e adultos já são estabelecidos em alguns países. Segundo a Academia Americana de Dermatologia, um programa educacional de 6

semanas com sessões de duas horas, lideradas por equipe com conhecimentos dermatológicos, nutricionais e psicológicos, resultam em diminuição da gravi-

dade da doença, conforme medido pelo SCORAD.

Outros métodos educacionais incluem a educação de pais de crianças com DA por meio de instrução por vídeo e planos de ação por escrito. Um tratamento

individualizado e a tomada de decisão compartilhada são necessários para que os pacientes entendam melhor sua condição de saúde e sejam capacitados a

tomar as decisões.

REGULAÇÃO E CONTROLE

Os pacientes devem ser encaminhados a um especialista (como alergologistas ou dermatologistas) em casos de: incerteza diagnóstica; eczema grave ou mode-

rado com disfunção significativa que responde parcialmente à terapia convencional ou aqueles refratários à terapia de primeira linha; atrofia de pele devido ao

uso de corticoides tópicos; preocupação com a quantidade necessária de corticoides; possíveis casos de dermatite alérgica de contato; suspeita de deficiências

imunológicas ou alergias alimentares e a outros alérgenos.

A confirmação do diagnóstico, o tratamento e o acompanhamento dos pacientes com AKC e VKC devem ser realizados em serviços especializados em oftalmologia.

O atendimento hospitalar é indicado para casos de DA grave. Em pacientes com dermatite grave cronicamente prolongada, existem problemas relacionados à

atividade da doença, adesão ao tratamento e fatores de agravamento. O atendimento hospitalar pode possibilitar: realização de terapia tópica intensiva; revi-

são de fatores desencadeantes, formas de aplicação e cuidados com a pele, assim como das estratégias para superá-los. O principal objetivo do atendimento

hospitalar é alcançar a remissão precoce da dermatite por meio da terapia tópica intensiva e melhorar a adesão por meio de orientação educacional.

Deve-se verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da Assistência Farmacêutica estão alocados os

medicamentos preconizados neste Protocolo. Os procedimentos diagnósticos, terapêuticos e medicamentos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos,

Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS podem ser acessados, por código ou nome do procedimento e por código da CID-10, no SIGTAP − Sistema de

Gerenciamento dessa Tabela (http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp), com versão mensalmente atualizada e disponibilizada, ressal-

tando que os serviços, notadamente os de natureza pública ou filantrópica, oferecem assistência adicional à especificada nesse Sistema.

Os exames para diagnóstico diferencial de DA: teste de contato (patch test) e teste cutâneo de leitura imediata (prick test) são correspondentes, respectiva-

mente, com os procedimentos 02.02.03.114-4 – Testes alérgicos de contato e 02.02.03.115-2 – Testes cutâneos de leitura imediata, da Tabela de Procedimentos,

Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do Sistema Único de Saúde (SUS).

Os estados e municípios deverão manter atualizadas as informações referentes aos registros de estoque, distribuição e dispensação do(s) medicamento(s) e

encaminhar estas informações ao Ministério da Saúde via Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica (BNAFAR) no âmbito do

SUS, conforme as normativas vigentes.

As informações inseridas neste material tem a finalidade de direcionar a

consulta rápida dos principais temas abordados no PCDT. A versão completa

corresponde a Portaria Conjunta SAES/SECTICS/MS nº 34, de 20 de dezembro

.

de 2023 e pode ser acessada em https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/

protocolos/portaria-conjunta-saes-sectics-no-34-pcdt-dermatite-atopica.pdf